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第10回訪問看護ステーション訪問レポート 桜新町アーバンクリニック在宅医療部/ナースケア・ステーション

その他投稿日時-(2017-10-02)ナースマガジン

今回お邪魔したのは、外来診療の他に24時間365日往診可能な在宅訪問診療を行っている、桜新町アーバンクリニック(東京都・世田谷区)併設のナースケア・ステーションです。
往診の同行看護師や訪問看護師として飛び回っておられる、看護師の林瞳さんにお話を伺いました。

〒158-0097東京都世田谷区用賀2-15-5 2F
TEL:03-5716-5220  FAX:03-5716-5221

「在宅緩和ケアサポートパス」による情報共有

桜新町アーバンクリニックは、地域のかかりつけ医であり、グループで訪問診療を行う在宅療養支援診療所です。
訪問診療利用患者には緩和ケアを必要とするがん患者も多く(新規訪問診療患者の約40%)、緩和ケア専門医を含む医師.看護師・薬剤師などによるチームでサポートしています。

がんが進行し看取り期に入ると医療依存度も要介護度も高くなるため、在宅緩和ケアにかかわる職種間の情報共有に基づいた、症状コントロールおよび環境調整が欠かせません。

そこで同クリニックが開発した情報共有ツールの一つが「在宅緩和ケアサポートパス」(以下パス)です。
このパスは、横軸に病期(初診・導入期・医時期、看取り期・遺族を対象としたグリーフ期)、縦軸に患者にかかわる医療から介護まで(医療・病状評価・在宅・教育・ケア・サービス)の項目が並び、各欄は共有しておくべき情報がチエック・記入できるようになっています。

多職種の専門的視点が必要な在宅緩和ケアにおいて、このパスを見れば、病期ごとのチエックポイント、行うべきケアがわかる仕組みになっており、院内での情報共有やカンファレンスで使用しています。
またパスでありながら、チエックリストやケアマップの要素も含んでいます。
本人・家族の希望や意思を確認し、その実現のためにいつ何が必要か、それが把握できているかどうかを評価します。病期ごとにSTASで今の状態を正しく評価し、その上で今後の病状変化を予測。
患者・家族向けに解説したケアパンフレットも用意され、然るべきタイミングで病状やその対処方法、在宅看取りのために準備すべきことなどに触れていきます。患者・家族の意思や希望を確認し、安心して在宅で療養できる環境を整え、そこに生じる可能性のある障害に先回りして対処するために、このパスは有用なツールになっているようです。

在宅緩和ケアを担う看護師の育成にも

当クリニックが訪問診療を行う終末期がん患者の在宅療養期間は、平均で67日と関わる期間は非常に短く、早い病状変化に対応するためには豊富な知識や経験が必要です。
どのスタッフでも、治療やケア、必要なサービスの選択と導入を適切な時期に行い、ケアの質を担保することが必要となります。
『自分に足りない視点』や『次回の訪問で行うべきケア』が明確になったなどのコメントもあり、ケアの質の向上や看護師の教育にも役立っています。
またSTAS評価についても、状態を把握できていたつもりで実際には点数が付けられなかったり、評価をする人によって点数が異なるケースがあったりしますが、なぜそうなるのかを振り返り議論することで、看護師一人ひとりの育成につながっていると言います。

今後、在宅医療の増加とともに在宅緩和ケアの二ーズは益々多くなってゆくでしょう。
医師や看護師の知識・経験を積み重ね、個々の患者・家庭にあった、質の高い在宅緩和ケアを担える多くの看護師が必要です。
このパスを活用したこれからのナースケア・ステーションの進化に、注目していきたいと思います。

※緩和ケアサポートパスの取り組み、資料はホームページから見ることができます。
桜新町アーバンクリニック〉取り組み〉緩和ケアサポートパス 
 http://www.sakura-urban.jp/torikumi/kanwa.html


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