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教えてっ! 退院支援の 5つのこと シリーズ第6回

その他投稿日時-(2018-03-19)ナースマガジン

質の高い退院支援を行っている看護師さんに、退院支援の課題や想いなどを毎号お聞きするシリーズ企画。
今回は、埼玉県済生会川口総合病院 在宅支援室 副師長の原祥子さんにお聞きしました。

1⃣退院支援の課題と取り組み

「病院にいるのが安心」、「退院すると済生会にかかれなくなるのが心配」、「複数科にかかっているので、ひとつの病院でまとめて診てもらいたい」との声が多く、かかりつけ医の変更や在宅医療への切り替えが難しいのが現状の課題です。
転院調整にがなりの時間を要したり、自宅退院となっても訪問診療や訪問看護導入を拒む方も多く、短期間で入退院を繰り返す人も目立ちます。
何を不安に感じているのかを把握し、選択によりライフスタイルや生活へどのように影響するかを、ていねいに、納得して頂けるまで関わることが大切だと考えています。

2⃣退院支援計画でのポイント

⑴入院によりADLを低下させないこと
⑵本人、ご家族がどのような状態を目標としているのかを把握し、計画に盛り込むこと
⑶病棟看護師と一緒に問題点を確認し、支援計画を立てること

 この3点がポイントとなります。

3⃣病棟看護師との連携で心がけていること

退院支援看護師と病棟看護師との役割分担はある程度必要ですが、"患者さんのために、いつ、どのように行動すべきか"を最優先に考えています。

どちらが役割を担うかということにこだわらず、患者さんやご家族とどちらが関係性がよいかや病棟看護師の経験や理解度などに応じ、連携の方法を工夫しています。
病棟看護師はベッドに臥床している患者さんを見て、「こんな状態では妻1人で介護できないはず。サービス調整しても自宅では無理だろう。転院しかない」となりがちです。 しかし退院すると、住み慣れた場所で自分のべースで生活することでADLが拡大したり、介護サービスを利用しながら高齢者1人でも介護できるケースも多くあります。
本人の「家に帰りたい」、ご家族の「家でやってみます」という言葉を信じ、サービス調整することが大切だと考えています。

4⃣退院調整会議で病棟看護師に期待される役割

多忙な急性期病院では、担当の看護師以外が会議に参加することもあります。
なかには病態や治療については詳細に説明できるのに、ADL状況や具体的な介助方法などを十分に説明できない場合もあります。入院生活のなかで24時間見守り、すべての日常生活に関わる看護師だからこそ、具体的な介助場面をわかりやすくご家族や福祉関係の参加者に伝えられるのではないでしょうか。それが病棟看護師の一番の強みだと思います。
また参加者は医療従事者だけでなく、本人やご家族、介護サービスに関わる職種の人もいるので、「降圧剤」「清拭」「褥瘡」「創85」「ドレーン」などの医療用語を使わず、わかりやすい言葉で情報提供してもらえると助かります。

5⃣病棟看護師が退院支援、在宅医療について理解を深めるには

生活環境や在宅でどのように生活しているのかを知る(イメージする)ことが大切だと思います。
入院すると"患者さん"として接してしまいますが、在宅では"生活者"である、ということを認識することが大切だからです。病棟看護師も一定期間、訪問看護に同行する機会があることが理想ですが、今はまだ現実的ではありません。
入退院を繰り返す患者さんや入院が長期に渡る患者さんから、退院前訪問、退院後訪問などに病棟看護師が同行する機会を少しずつ増やしていければ、と思っています。

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