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教えて!退院支援の 5つのこと シリーズ第8回

その他投稿日時-(2018-11-13)ナースマガジン

質の高い退院支援を行っている看護師さんに、退院支援の課題や思いなどを毎号お話ししていただくシリーズ企画。
今回は東京高輪病院の柴田理久子さんにお聞きしました。

1⃣「医療連携・患者支援センター」の役割と課題

 2015年2月からスタートし、地域連携係、患者支援・相談チーム、ベッドコントロールチームの3部門に分かれて業務を行っています。
現在、患者支援・相談チームは、医療ソーシャルワーカー3名と退院支援担当の看護師2名、認知症看護認定看護師1名が退院支援に関わっています。

当院は「地域に根づいた病院」として地域包括ケア病棟を持っているほか、区の医療と介護の連携窓口や近隣の病院とも提携しており、老老介護や適切な介護が受けられないといった問題を抱えた方も多く紹介されてきます。
治療が終わって退院した後も支援が必要なケースが多いため、課題を明らかにして不安を軽減し、病院と在宅とをつなぐ要の役割を担っています。

2⃣カンファレンスの目的

医療連携・患者支援センターと各病棟の看護師によるカンファレンス、診療科ごとのカンファレンスを週1回ずつ行っています。私たちは患者さまやそのご家族と接するなかで、いろいろな情報を得ていますが、医師、看護師、リハビリスタッフなどが違った話を聞いていることもあります。そのため、一人の患者さまについてそれぞれが持っている情報をみんなで共有する目的が大きいです。多忙な先生方も協力的なので、調整して退院カンファレンスに参加してもらえるようにしています。

3⃣病棟看護師との連携で心がけていること

特に気をつけているのは、病棟看護師と退院支援の進捗について情報共有をタイムリーに行うことです。
各病棟にいる退院支援リンクナースが、私たちと病棟をつなぐ架け橋となってくれています。病棟には、退院支援の経験が浅い看護師もいます。
そのため、リンクナースを通して、理解を深めてもらうことが当面の課題です。
電子力ルテ内には「退院支援情報共有シート」という用紙があり、退院支援の内容が経時的に一覧でき、病棟と一緒に使用しています。
常に多職種間で情報を共有しながら、今後の支援の方針を検討しています。

4⃣退院支援計画のポイント

退院支援は、患者さまに関わつているスタッフみんなで関わっていけるようにしています。入院中にどれだけ細やかに介入して、お互いに情報交換をし、退院後の患者さんの生活を整えられるかが大切です。認知症の方もいますが、当院では認知症サポートチームがあり、認知症看護認定看護師や神経内科の医師に気軽に相談できるので、心強いです。退院後の生活については、患者さま本人やご家族の意向を確認することも重要です。
できるだけ簡単な言葉で分かりやすく説明しているつもりでも、うまく伝わっていないことがあり、事後のフォローが必要になる場合もあります。

5⃣看護師と訪問看護師の橋渡しとして行っていること

病院の中にいると、自宅に戻ってからの生活はイメージしにくいものです。
病院では必要な物品が揃い、いつでもケアができますが、在宅では訪問の回数や時間に制限があり、ケアの方法も違ってきます。
病院と同じようにはできないところを、どう工夫するかを考えなければなりません。ケアマネジャーや訪問看護師とも顔の見えるお付き合いをしており、カンファレンスにもよく参加していただいています。
今後は院内外を含め、在宅・院内関係者合同の勉強会なども開催できたらと考えています。

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