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髙﨑 美幸先生の胃瘻(PEG)ケアコラム第2回

第2回 胃瘻コラム

回から、胃瘻について、栄養の立場から考えていきたいと思います。


一番書きたいこと、看護師の皆さんと共有したいことは、胃瘻に携わったことのある看護師さんならきっと経験があるであろう「胃瘻について~本当になって良かったのかなあ?~」という疑問への回答探しです。


臨床にいる管理栄養士も投与ルートの選択検討の場面で、この疑問には必ず直面します。胃瘻を整理して考え直すことでヒントを見つけていければと思います。

①栄養療法に関する基礎知識

栄養療法の対象者=*栄養障害に陥っている患者
*栄養障害に陥るリスクのある患者
*食事療法のみでは栄養状態の維持が困難な患者


栄養療法を行うために勉強すべき事項
=*消化・吸収(栄養素)、分泌・吸収(水分・電解質)の機序 
 *栄養素の代謝(三大栄養素・ビタミン・ミネラル・水)
     *投与ルート(経口摂取・経管栄養・末梢静脈栄養・中心静脈栄養)の種類と適応

②胃瘻に関する基礎知識

経管栄養法には、経管胃管法・経管腸管法・胃瘻・空腸瘻などがある。


胃瘻には、内視鏡を用いる方法(PEG:経皮内視鏡的胃瘻造設術)と開腹手術による方法、頚部食道からチューブを挿入する方法(PTEG:経皮経食道胃管挿入術)があり、胃瘻=PEGではない。


胃瘻の適応は、栄養補給のアクセスのほか、減圧目的(癌性イレウス、胃幽門閉塞)がある。


最近はPEGが増加しているが、一口にPEGと言っても、手技には*pull法、*push法、introducer法、direct法があり、カテーテルには*ボタン・バルン型、*チューブ・バルン型、*ボタン・バンパー型、*チューブバンパー型があり、各々、利点・欠点・特徴がある。


胃瘻への注入開始は、造設後24~48時間はあける。水またはOS-1などを利用。速度は通常で50ml/時が標準。


個々の症例の全身状態をみて決定する。徐々にステップアップして、目標の投与量・投与時間まで増量していく。


栄養剤投与後は、腹部症状(下痢・腹痛・嘔吐など)や呼吸状態・むせこみ(逆流・誤嚥のリスク)及び長期的な栄養状態と代謝の変化(ナトリウム不足・低血糖など)、リフィーディングシンドローム(胃瘻造設前に極端な低栄養だったハイリスク患者)に注意が必要である。


(投与栄養剤の種類選択と投与スピード、投与栄養量及び水分量の計算方法については、別項で記述します。)


胃瘻カテーテルの交換時期*バンパー型=6~10ヶ月に1回
               *バルーン型=1か月に1回


胃瘻造設のゴールは?ズバリ延命の手段ではない!と思います。何を目指すか?と聞かれたら、「もう一度口から食べていただく」ことだと思います。


経腸栄養の開始時期は、栄養状態の下がりきった時期ではなく、もっと早期であるべきです。


リハビリの可能な体力・気力は、低栄養の蟻地獄にはまっていては、回復・増進が難しくなります。


当院では、NSTのステージ分類(図1参照)という手法を開発し、Stage2として、早期の短期非経口栄養療法対象者を積極的に探し、介入しています。



図1
次回は、栄養剤の選択、投与速度、ステップアップスケジュールについて取り上げる予定です。
※上記の詳細が勉強したい方は、書籍等専門書コーナーに沢山あります。個人的なお勧めは
下記参考文献をご参照下さい。


参考文献)
1)吉田貞夫他:見てわかる静脈栄養・PEGから経口摂取へ,p36~44,株式会社学研メディカル秀潤社,2011

2)岡田晋吾、北海道胃瘻研究会:病院から在宅までPEGケアの最新技術,p2~42,照林社,2010
<胃瘻交換の一連の流れ>

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