胃ろう注入時の体位について

総合病院や大学病院はNST活動も盛んであり、定期的に勉強会がありますが、訪問看護ステーションや療養病院、老健、特養はスタッフも少なく、日常勤務に追われてしまい、『井の中の蛙』になってしまい、先輩ナースから耳で学んだエビデンスのない管理（伝統的な？？）になってしまいがちです・・・。


残念なことに、現状では連花さんが上司にエビデンスのあるケアを勧めても、なかなか耳を傾ける上司（医師も含め）が少ないのが現状ですし、あまり頑張りすぎて、つまはじきになってしまうのもばかばかしいところです。

我々（ナースの星Q＆Aオンライン）は、その聞く耳を持たない上司（医師も含め）のお考えも尊重しつつ、回答していきたいと思います。

下記のコメントを、ご自分の意見でなく、ナースの星Q＆Aの専門スタッフの意見として提示してみてはいかがでしょうか？
我々（このサイト）をうまくご活用ください！！


上司提出用に、質問も緩和してみました。


Ｑ：訪問看護ステーション勤務のナースからのご質問


誤嚥性肺炎を繰り返して胃ろう注入になった利用者様です。

その後も、発熱を繰り返しておられます。

ステーションに持ち帰り、上司に相談したところ、ギャジの角度に問題があるのではと30度から45度にするようにＵＰしてみるように助言を受けました。

しかし、その後も頻度は少し減ったものの発熱は繰り返します・・・。

私が、いままで30度にしていたために、患者さんの発熱が起こったのではと心配していましたが、45度以上にした方がよいのでしょうか？

角度がＵＰすれば、座位に近づくほど発熱の頻度は改善するのでしょうか？

また、以前書籍で読んだことがあるのですが、胃食道逆流は、角度だけでなく、右側位・左側位で違うとありましたがそのあたりについても教えてください！



Ａ：
訪問看護ステーション勤務のナースさん　ご質問ありがとうございます。

訪問看護ステーションのナースさんは、特に日常業務が忙しく勉強会にも出席しにくい環境であり、また、ナースステーションでもカンファレンスができず、各々ナースが我流でケアされてしまうことがあり、それが原因でトラブルが起こってしまうことが懸念されています。

患者さんのケアについて、相談できる！話し合える！助言してくれる上司がいる！　素晴らしいステーションでご勤務されているのですね！


ご質問にお答えします。

まず、誤嚥性肺炎の原因が胃食道逆流によるものか、唾液誤嚥によるものかの判断が必要です。

患者さんがゴロゴロと痰を絡ませておられるのであれば、吸痰していただき、ウロテステープで糖が陽性であれば栄養剤の胃食道逆流です。

胃食道逆流によるものであれば、30度で不十分であり、45度までUPすることは意味があります。

亀背がある場合は、45度以上はかえっておなかを圧迫し胃食道逆流になる方もおられますのでご注意ください。

また、経験上30度の右側臥位（右下）は結構危険な体位です。
45度であればさほどではないですが、30度で右側臥位であると胃の出口も右ですが胃の入り口も右であり、口腔まで逆
流しないにしても容易に胃食道逆流は起こります。
45度にＵＰするよりも先に臥位・軽く左側臥位にすることがお勧めです。

また、胃食道逆流の程度にもよりますが、栄養剤の固形化も検討してはいかがでしょうか？

＊10年前の経管栄養の聖書には、何の説明もなく、30度ギャジアップで右側臥位と書かれているものもありますが、これはすべての患者さんに適応されるものではないので、最近の聖書では右側臥位が削除されています。



また、一般的に胃食道逆流が原因であれば発熱程度ではなく、重篤な肺炎になります。ご質問いただいている症例は、唾液誤嚥によるものの可能性があります。
この場合は、体位に関係なく注入栄養量（カロリー）に比例して唾液は分泌されますので、口腔ケアの徹底、機能的口腔ケアも含めケアが必要です。つまり、体位を30度から45度にしても改善しないと思います。口腔ケアを行っても改善しない場合は、経管栄養による栄養管理が困難な状態であり、経静脈栄養への変更、患者さんが終末期であれば栄養量（カロリー）を減らしていくなどのギアチェンジ、人工栄養管理について話し合う時期（医師やご家族も交え）ということになります。


注入の体位についてですが、

ご存じのように、胃食道逆流のリスクが少ない30度以上が望ましいとされています。理論的には角度が上がると胃食道逆流は軽減します。

褥瘡予防のため、お尻が滑りにくい30度が望ましく、45度程度になる場合は仙骨一点に圧がかかりにくくなるような配慮が必要です。

ご自分で動ける患者さんや寝返りの打てる方はもちろん座位（90度）での注入も問題なく、角度が上がるほど胃食道逆流のリスクが少ないといえます（亀背の患者さんを除く）。

また、30度にはもう一つ理由があり、誤嚥しにくい角度ということもあります。注入により唾液は増加します。

これを飲み込もうとしたときに、一番むせの少ない角度は30度、可能であれば首も後屈するのではなく、顎を引き枕などで30度程度の前屈が望ましいとされています。この際に、45度・60度となっていくと、唾液誤嚥のリスクがＵＰします。

我々の施設では、胃ろう造設1週間後に、胃ろうからの造影により、ベットの角度と身体の向きをより胃食道逆流しない患者さん各々の体位を設定します。

また、嚥下造影で首の角度や唾液誤嚥の可能性を検討し、注入体位を考えるようにしています。
ベットを45度・60度に設定しないと胃食道逆流がおこる方、唾液誤嚥があり30度の方がよい方については、注入体位は30度とし（誤嚥予防を優先）、注入する栄養剤を固形化をにします。
唾液誤嚥がなく、亀背・側彎などの変形をきたされている方は、ＰＥＧ－Ｊにて小腸への投与を行う方も少なくありません。



この症例についてまとめますと、現在の45度での注入は妥当であると考えますが、褥瘡発生に留意し、注入中に熱が出たり誤嚥を疑うことがあれば唾液誤嚥を考え、口腔内の吸引を徹底し30度へ戻すこも検討ください。

この際は右側臥位ではなく臥位か軽く左側臥位がよいのではないでしょうか？　
大量に嘔吐されない程度の胃食道逆流であれば、消化管蠕動役促進薬を追加水とともに注入30分前に投与し、固形化もご検討ください。在宅では難しいですがレスパイトの際などに胃ろう造影にて適正体位を決めてもらえるとケアしやすいのですが・・・（主治医に相談してください）。


是非、我々の回答を参考に、あなたの訪問看護ステーションでカンファレンスしてみてください！！

この患者さんのことで、経管栄養の体位についてカンファレンスしていただくことが、今後の経管栄養患者さんにも役立つと思います。