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ニュートリション・ジャーナル NUTRITION JOURNAL " 理解なき支援が「溝」を生む" Vol.06_その2

口腔ケア投稿日時-(2020-09-06)ナースの星編集部


食事が眠っていた機能を呼び覚ます

安全で食欲をそそるメニュー

文江さんの栄養状態改善のために主治医からの指示書を受け、同歯科医院の管理栄養士、鈴木洋子さんによる訪問栄養指導が始まった。
そこからの文江さんの変化は、日々介護にあたっている息子の進さんを驚かせた。
鈴木さんは文江さんの嚥下機能検査の結果や嚥下機能レベルの情報を三幣先生に確認し、安全に食べられる食形態の介護食を提供した。 処方されていた経口栄養補助食品はそのままでは飲まないため、ゼリーに。毎日摂ってほしいので、作り方を進さんにも指導した。食べる様子を確認したところ文江さんはゼリーを口にため込んではいなかったため、離水した水分の誤嚥リスクが低いと判断。

調理素材には、買いやすさ、調理のしやすさからゼラチンを選択したという。離水が気になる場合や、誤嚥のリスクがある場合は、医療機関でも利用される専用のとろみ材、ゲル化材の使用が推奨されるだろう。 その後、徐々にバラエティーに富み栄養バランスに配慮したメニューが増えてゆく。 野菜のたくさん入ったとろみ付き味噌汁、鮭の缶詰を混ぜたなめらかなマッシュポテト、 具の中に様々な食材を混ぜたハンバーグやシュウマイ、やわらかく煮た野菜。 文江さんは「おいしい、おいしい」と喜んで食べ、喫食量も増えていった。
また、進さんが気づかなかった舌全体を厚く覆っていた舌苔に気づき、歯科衛生士の訪問口腔ケアにつなげたのも鈴木さんだ。
「味を感じる舌がこんなだったから、何を用意しても食べなかったんだろうと思います。嫌いなのではなく、味わえない・噛めない、という理由だったのかもしれません」と 歯科介入以前の文江さんの様子を進さんは語る。

栄養の充足で褥瘡治療、嚥下機能改善へ

鈴木さんは、栄養素や食べ方にも気を配り、高たんぱくの介護食品や少量高カロリーのゼリーから食べ始め、必須の栄養素を確保してから、鈴木さんの料理を食べるよう指導してきた。その結果、ヘルパーや訪問医が驚くほどきれいに褥瘡が治り、気力も覚醒した。
「今日はまだご飯じゃないの?」との問いかけや食べたいものを伝える言葉、訪問スタッフ への感謝などが聞かれるようになった。筋力もつき、再び箸を使えるようになった。嚥下機能も改善し、市販の少し硬めの卵焼きも食べられるようになった。
「今何ができるか、どうしたら母にとって一番良いかを皆さんが提案し実行してくださるので、私もそれにお応えしなけれぼと思いながら母の介護をしています。その相乗効果が母に現れているのだと思います。誕生日やクリスマスのケーキ、お節料理の煮物などを食べられるようになるとは、半年前には考えられませんでした。
母に希望と気力を与えるのに、食事の力は本当に効果があったと思います」と振り返る進さん。毎日のメニューをノートに記録して、栄養バランスが偏っていないかを確認し、効果を 実感している。それが自身の喜びや意欲にもつながるのだという。

歯科医師による「食べる力」の維持・向上に期待

文江さんの全身状態の変化を見続けてきて、「もっと早く関われていたら」と残念がる三幣先生。栄養状態が落ちるのはあっという間だが、その改善には時間がかかるからだ。
鈴木さんも「ご家族の依頼があっても主治医からの指示書がないと私たちは動けません。今回も依頼から介入まで、3カ月近くかかりました。まだまだ私たちの活動が知られていないので、手続きにも時間がかかるのです。 歯科医師の指示でスムーズに管理栄養士が動ける状況になってほしいですね」と期待を込めて語る。
歯科医師には、口腔状態のチェックによる「食べる力」の維持・向上、肺炎発症リスク発見、加えて低栄養高齢者への食支援にも期待が寄せられている。 多角的なアプローチの中で、訪問栄養指導のできる管理栄養士との連携や少量高カロリーの市販の嚥下食の情報などの視点を持つことは、これからの在宅歯科医療に新たな息吹を吹き込むことになるだろう。
「コンビニより多い歯科医院」とよく言われるが、居宅療養高齢者への質の高い在宅歯科医療を身近な歯科医院が担ってくれるならぼ、療養者にとってこんなに心強いことはない。 今後ますます求められる地域のインフラとして、療養者と家族を支える在宅歯科医療の進化に注目していきたい。

※文中の患者情報および写真は、本人・家族の承諾を得て掲載しています。
(2020年2月19日取材)

食べられない理由は十人十色

三幣先生、鈴木管理栄養士に出会えた和田文江さんは本当にラッキーだったと思います。
「食欲がない」ように見える方は十人十色で、喫食量が少ない理由もさまざまです。もともと大好きだったメニューなのに、口腔内環境が悪いために味を感じ取れないのかもしれません。 栄養状態が悪くてADLや食欲が低下し、食べる量が不足するため、さらに栄養状態が低下する、という悪循環は、どこかで断ち切らなければなりません。
徐々に食事のバリエーションが増え、段階的に進歩していく文江さんを見て、進さんはさぞかし驚いたと思われますが、同時に粘り強く介護食の食形態を工夫して行く鈴木さんの姿にも感動したと思います。
言葉ではなく、行動で示す医療法人社団若葉会湘南食サポート歯科の前向きな診療姿勢から、患者さんサイドはポジティブな空気を感じ取ります。
このようなスタッフからならPEG(経皮内視鏡的胃痩造設術)を勧められても、食べるための胃痩なのだということがきっとわかっていただけると思います。

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診療報酬改定に見る

質の高い在宅歯科医療の推進


ここ10年、居宅・施設において歯科訪問診療を実施している歯科診療所の割合はどちらも増加傾向にある。効率的で質の高い在宅歯科医療の提供体制を確保するため、歯科の診療報酬も様々な見直しが行われている。改定内容のポイントを一部紹介する。
※参考:厚生労働省保険局医療課診療報酬改定の概要(歯科)(平成30年度、令和2年度版)

2018(平成30年)年度

●歯科訪問診療移行加算の新設
外来受診していた患者が通院困難になった場合に、かかりつけ歯科医が継続的に歯科訪問診療を実施した場合

イ:かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の場合150点
ロ:イ以外の場合               100点


  [算定要件]
・在宅等療養患者であって、当該保険医療機関の外来(歯科診療を行うものに
    限る) を継続的に受診していたものに対して「1歯科訪問診療1」を算定した
    場合に所定 点数に加算する。
 ・当該保険医療機関の外来を最後に受診した日(初診料または再診料を算定した
     日) から起算して3年以内に歯科訪問診療を実施した場合に限る。

●歯科疾患在宅療養管理料における栄養サポートチーム等連携加算の見直し
栄養サボートチーム連携加算1 60点⇒栄養サポートチーム等連携加算1 80点

・算定要件の対象(栄養サポートチーム)に、「口腔ケアチーム又は摂食嚥下チー
    ム等の  多職種からなるチーム」を追加

続きはその3
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ニュートリション・ジャーナル
理解なき支援が「溝」を生むVol.06
【在宅歯科医療の新たな視点に「食支援」を】
その1『まずは栄養改善で、歯科治療に耐えられる体力を』
その2『食事が眠っていた機能を呼び覚ます』『鷲澤尚宏先生に聞く』
その3『TOPICS』不健康寿命を生きる高齢者の「食べる力」と栄養状態の実態調査

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